送信先：muryokenshin@kenkou-shiga.or.jp

題名：ブランチ大津京　無料がん検診申し込み

お申し込み内容を下記より選択してください
1）検診対象者ですか　　はい・いいえ
2）検診内容
　子宮頸がん検診（性交経験のある20歳以上の女性）
　乳がん検診（40歳以上の女性）
　大腸がん検診(40歳以上の男女)
※希望しない検診は消してください。　
3）お名前　  4）お名前フリガナ　　　5）生年月日　　　　　 
6）郵便番号　7）ご住所　　8）電話番号・携帯電話番号　　
9）受付希望時間：以下の日程より希望する順番を【　】内へ数字を入力してください。
【　】午前
【　】午後
※詳細な受付時間は検診日の約2週間前までに郵便でご案内します。


ペア検診受診者用（特典あり）
1）検診対象者ですか　　はい・いいえ
2）検診内容
　子宮頸がん検診（性交経験のある20歳以上の女性）
　乳がん検診（40歳以上の女性）
　大腸がん検診(40歳以上の男女)
※希望しない検診は消してください。　
3）お名前　  4）お名前フリガナ　　　5）生年月日　　　　　 
6）郵便番号　7）ご住所　　8）電話番号・携帯電話番号　　
9）受付希望時間：以下の日程より希望する順番を【　】内へ数字を入力してください。
【　】午前
【　】午後