送信先：滋賀県健康づくり財団
hoken1@kenkou-shiga.or.jp

お申し込み内容：子宮頸がん検診
1）お名前
2）お名前のふりがな
3）生年月日
4）郵便番号
5）ご住所
6）電話番号・携帯電話番号
7）希望日時：以下の日程（いずれも午前中）より希望する順番を第4希望まで【　】内へ数字を入力してください。
　　　　②令和3年12月14日（火）【　】③令和3年12月22日（水）【　】
　　　　④令和4年1月7日（金）【　】　⑤令和4年1月19日（水）【　】
　　　　⑥令和4年2月9日（水）【　】　⑦令和4年2月25日（金）【　】
　　　　⑧令和4年3月2日（水）【　】

8）過去に子宮頸がん検診を受けたことがありますか：当てはまる内容を残し、残りは削除してください。
　①　今回が初めて　　　　　　　　　　　②　3年以上前