送信先：滋賀県健康づくり財団
hoken1@kenkou-shiga.or.jp

お申し込みされる検診内容を下記より選択してください。
①子宮頸がん検診（20歳以上）　/　②乳がん検診（40歳以上）　/　③子宮頸がん・乳がん両方（40歳以上）
1）お名前
2）お名前のふりがな
3）生年月日
4）郵便番号
5）ご住所
6）電話番号・携帯電話番号
7）希望日時：以下の日程より希望する順番を【　】内へ数字を入力してください。
【　】8月5日（金）午前
【　】9月8日（木）午前
【　】9月8日（木）午後（乳がん検診のみ）
【　】10月18日（火）午前
【　】10月18日（火）午後（乳がん検診のみ）